崇左市卫生计生委 财政局关于印发崇左市2015年新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）的通知.PDF 

 

崇左市新型农村合作医疗基金补偿技术方案

（2015年修订）

 

为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》（桂政发〔2012〕91号）和广西壮族自治区《卫生计生委 财政厅关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）的通知》(桂卫基层发〔2015〕9号)等文件精神，进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，兼顾群众受益和基金安全，提高基金经济效益，最大限度惠及广大农村居民，在自治区补偿政策的基础上，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上，通过合理调整补偿方案，科学确定保障范围和报销比例，使参合农村居民受益程度进一步提高、医疗保障能力进一步增强。

二、基本原则

（一）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀过多，合理用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。

（二）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，提升重大疾病保障水平。

（三）坚持基层优先，合理引导。充分利用新农合基金补偿标准差异性优势，转变服务模式，科学引导参合患者到基层医疗卫生机构就诊，为合理诊疗，建立分级诊疗制度创造有利条件。

（四）坚持预算管理，提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求，全面推进新农合支付方式改革，建立完善激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。

（五）坚持相对统一，因地实施。在保证自治区有关补偿政策有效实施的前提下，结合我市实际，适当调整和完善相关补偿技术、标准和方法，使方案更科学、更合理、更具操作性。

三、参合对象及待遇

（一）参合对象。崇左市辖区内居住在农村的农村居民，以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和重复享受待遇。

（二）参合时间。原则上，我市个人缴费参合应在当年2月底前完成。要探索建立健全以政府为主导的筹资机制，加大个人缴费的征缴力度，确保个人缴费及时足额到位。同时，逐步推行当年12月份前完成次年的缴费，并做好信息录入核查工作，以便参合人员及时开展就诊报销工作。

（三）参合待遇。参合人员保障期限按年度受益，当年参合，当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿（婴儿）随母亲纳入新农合保障范围，实行“母婴捆绑”政策（封顶线按一个人标准进行补偿）。同时，参合人员享受参合待遇应履行遵守合作医疗有关规定；服从新农合管理，按有关规章制度就诊等义务。

四、基金筹集

（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2015年新农合人均筹资标准不低于470元/人·年。其中，各级财政补助标准不低于380元人·年，农村居民个人缴费标准不低于90元/人·年。新农合财政补助资金实行分级负担。对市所属城区财政补助按以下标准分担：中央补助年人均268元，自治区补助年人均74.6元，市及城区负担年人均37.4元；对县（市）财政补助按以下标准分担：中央补助年人均268元，自治区补助年人均88.6元，市及县（市）年人均负担23.4元。

今后，根据中央和自治区财政补助政策，以及我市社会经济发展水平，适当调整财政补助标准和提高个人缴费标准，建立与经济发展水平和农村居民收入状况相适应的筹资机制。

（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

五、基金分配

当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，全部为统筹基金，分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金、大病保险统筹基金四个部分。

（一）风险基金按当年统筹地区统筹基金收入总额的10%提取，若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的，不再提取风险基金。统筹地区因弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,经同级财政部门和卫生计生行政部门同意，报市级财政部门、卫生计生部门审核，经市级人民政府批准后使用；市级统筹地区报市级财政部门、卫生计生部门审核，经市级人民政府批准后即可使用，并报自治区财政厅、卫生计生委备案。

（二）当年统筹基金提取风险基金、大病保险基金后，统筹基金按75%的住院统筹基金、25%的门诊统筹基金的比例进行分配。住院统筹基金、门诊统筹基金之间可以调配使用。原则上，购买大病保险资金应充分利用结余基金，结余不足或没有结余的统筹地区，在年度提高筹资部分中统筹解决。

六、补偿范围

（一）参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。

（二）我区新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。

乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生服务机构）的报销药物目录，按《 广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）要求执行。

（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围详见《崇左市新农合不予补偿诊疗项目》和《崇左市新农合自费50%的诊疗项目》。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。

自治区下发统一的全区诊疗项目和医用材料补偿范围后，按自治区的规定执行。

（四）高血压病等特殊病种（详见特殊病种门诊补偿）的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。各统筹地区要制定具体的实施办法，规范开展门诊特殊病种统筹补偿，也可根据地方疾病谱和基金承受能力，适当增加特殊慢性病种和补偿封顶线，并制定完善相应补偿方案。门诊特殊病种由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊，各地应建立门诊特殊病种确定和核查机制，确保疾病的真实性和避免参合群众重复往返确诊。

（五）儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（急性期）、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业、用人单位责任，不能享受工伤保险的参合患者）等疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上，重大疾病补偿应达合规费用的70%（有定额、限额补偿的按定额和限额），补偿封顶线15万元。

原则上，重大疾病应纳入单病种管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合参合患者主诉，病历的治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予报销。

各地应结合大病保险工作推进，探索完善以临床路径为基础、限定费用下的按病种付费的做法，逐步将大病保障工作以按病种付费的方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

（六）以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。

各地应制定和完善康复医疗项目服务规范，规范服务项目和补偿行为。

（七）狂犬病暴露后门诊处置费用(注射狂犬病被动免疫制剂的费用除外)纳入住院统筹基金补偿范围，按70%的比例补偿，不设起付线。

（八）应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

（九）门诊统筹补偿范围，仅限于乡镇（社区）、村二级定点医疗机构。

（十）参合农村居民的门诊就医等医药费用，以及一般诊疗费中应由新农合基金支付的部分，从门诊统筹基金中予以补偿。一般诊疗费原则上每人每天在同一家医院只能产生一次。

（十一）将日间手术等门诊诊疗纳入补偿范围，从住院统筹基金中予以补偿。纳入日间手术的病种、项目内容、补偿标准等由各统筹地区确定。

（十二）按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于实施广西健康惠民工程的通知》（桂政办发〔2012〕320号）开展鼻咽癌、肝癌防治工作的试点地区，应将鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金支出范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。

（十三）按照国家建立分级诊疗制度的部署，积极探索按病种分级诊疗补偿新模式。应选择不少于30种单病种作为县乡两级定点医疗机构基本诊疗病种，按照服务能力，合理划分各级医疗机构诊疗病种，对于分级诊疗病种补偿比例按县乡级定点医疗机构的补偿比例提高5%（不用扣除起付线、自费项目费用）。病种可从自治区推荐的县级、乡级30种单病种（具体见附件）中选择，并以地方相应级别定点医疗机构近三年的平均费用为主要依据，综合考虑医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素合理确定病种定额标准。对地方有救治能力的病种，但参合患者自行要求外转治疗或越级就诊的，按经治医疗机构等级相应报销比例的基础上再降低10%进行补偿。

（十四）凡属下列情形之一的，不予补偿：

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的；

2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用；

3.近（弱）视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；

4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、多指（趾）等矫正等费用；

5.义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；

6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；

8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的；

9.应由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

10.预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用；

11.未经卫生计生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；

12. 涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产（有医学需要的除外），以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用；

13. 各统筹地区规定不予补偿的费用。

七、补偿标准

（一）住院补偿。

1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。

2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定：乡镇卫生院150元，定点县级医疗机构500元，定点市级医疗机构800元，定点自治区级医疗机构1000元，区外定点医疗机构1000元，区内未办理转诊、备案手续的1000元。

3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院90%，定点县级医疗机构75%，定点市级医疗机构60%，定点自治区级医疗机构50%。区外定点医疗机构50%。区内未办理转诊、备案手续的按不同级别的定点医疗机构报销比例再降低10%。

4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度。所有统筹地区住院补偿封顶线为12万元，新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。

5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。在乡镇卫生院住院分娩顺产的，其费用在财政专项补助支出后，剩余符合规定部分（不扣除起付线）由新农合按乡级住院补偿比例予以补偿。

在县级及县级以上定点医疗机构住院分娩顺产的，按500元给予定额补助。异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿。

6.在县级及以上定点医疗机构使用基本药物目录的药品比非基本药物目录的药品报销比例提高10个百分点。

7.参合农村居民在新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10个百分点以内，且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%（与基本药物目录药品不叠加计算）。作为辅助治疗的中医治疗项目（中药敷贴、中药熏蒸、中药涂擦、电针、针灸、隔物灸法、指法点穴、 推拿按摩、刮痧、拔罐、经络通治疗、小针刀、放血治疗、经络穴位测评等），同一病种，同一部位（穴位）每日所做治疗种类不能超过一种，且每日治疗次数不能超过二次。

8.全面推进支付方式改革。各地要完善与定点医疗机构的谈判机制，制定和完善按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革方案，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流。

9.意外伤的补偿比例为40%。

（二）普通门诊补偿。

1.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为150元，可以参合户为单位家庭共享。

2.门诊统筹补偿不设起付线, 补偿达到封顶线限额后，费用自付。

3.做好门诊统筹与门诊统筹实施前家庭账户的衔接，避免年底出现参合农村居民突击取药现象。

4.崇左市门诊补偿模式采取按比例给予报销补偿，报销比例为70%，每人每日补偿金额乡镇卫生院最高为100元、村卫生室最高为30元。

5.开展县级公立医院综合改革的地区，调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围，按有关政策执行。

6.门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付的支付方式。各统筹地区应核定定点医疗机构一年内新农合门诊医药费用的最高定额，新农合经办机构分期预付，由定点医疗机构包干使用，超支不补。

门诊统筹总额预付以乡镇（社区）、村级定点医疗机构为单位分别测算和核定，以乡镇（社区）为单位统一管理。村级定点医疗机构的门诊统筹总额预付费用，由乡镇卫生院制定具体管理办法，并根据测算结果分配，实行绩效考核。

（三）特殊病种门诊补偿。

各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重型地中海贫血、慢性肾功能不全、重性精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，实现分类补偿。

1.分类情况。

I类：各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、慢性肾功能不全。

Ⅱ类：重症精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力。

Ⅲ类：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮。

Ⅳ类：强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病。

2.补偿比例与额度。

门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%。原则上，Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为4000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为2000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1500元。合并多种慢性病，以其中一病种最高额度为补偿封顶线，不累加。

八、补偿要求

（一）参合农村居民应到新农合定点医疗机构就诊，并提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证（卡）、户口本、身份证明等材料办理报销手续。实行网络直报的地区，参合农村居民以合作医疗证（卡）、户口本、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。

1.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

2.参合农村居民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

3.套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。

（二）各地应严格执行《广西新农合转诊制度（试行）》，强化政策宣传，建立和完善有序的转诊制度。对未办理转诊手续或在统筹地区外就医住院未办理登记备案的参合农村居民，降低报销比例10%。

（三）参合农村居民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的，应按相应同等级别的补偿标准报销补偿，但须严格执行有关转诊、登记备案手续。

（四）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，特别是使用贵重材料或开展大检查项目时，须事先告知，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。

（五）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。

九、监督管理

（一）各级卫生计生行政部门要加强定点医疗机构监管，按照《广西新农合定点医疗机构管理办法（修订）》，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，通过推进支付方式改革等措施，推动定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。 

（二）新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、服务质量要求、支付方式、支付标准、医疗机构周转金、质量保证金等双方的权责义内容，签订医疗服务协议，实行协议化管理。其中，新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、费用控制、转诊制度的执行、违约违规处理办法等应纳入协议条款中。

（三）新农合定点医疗机构应准确把握入院指征，严格控制住院率，住院患者应是门诊诊疗不能有效控制病情发展，必须医护人员连续观察病情、连续实施临床检查、用药、治疗等处置的患者。要严格执行诊疗规范，合理检查、合理诊疗、合理收费、合理结算，并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查，健全和完善内部自查、监督制度，控制医药费用不合理增长。

（四）各统筹地区卫生计生行政部门和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理，加强门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的管理，建立门诊病案、病人等抽查制度，监控月度诊次变化情况，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。

（五）各级各部门要采取多种形式，加大对新农合门诊统筹、大病保障、转诊制度、大病保险等政策的宣传力度，让广大参合群众理解和支持新农合政策，正确履行权力和义务；组织各级定点医疗机构医务人员学习政策，提高其理论水平和执行能力，不得向参合农村居民传递“门诊统筹资金过期无效”谣言，误导参合农村居民年底突击取药；以及宣传免费住院治疗等信息，一旦发现，坚决查处。

（六）统筹地区财政部门应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按月均医药费用预付两个月以上补偿资金，由经办机构对实现垫付制的定点医疗机构进行预付或对未实现即时结算的参合人员进行结算报销。新农合经办机构应及时申请、审核、拨付补偿款，确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。

（七）各地要加强基金监管，建立基金运行分析和风险预警制度，既要避免基金结余过多，又要防止收不抵支；进一步健全完善基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗新农合基金事件发生；建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。

十、其他

（一）崇左市制定全市统一的补偿方案，体现公平性，以及顺应市级统筹工作推进需要。